Formulaire
 
 
 
Formulaire d'inscription pour les non parisiens
(personnes habitant à plus de 50 km de Paris)
 
Inscription
 
Civilité* : Professeur        Docteur        Monsieur        Madame
Nom* : Prénom* :
Date de Naissance : / / (jj/mm/aaaa, obligatoire pour l’option e-billet SNCF)
       
       
Spécialité* : Etablissement* :
N°RPPS : Si Interne, faculté de rattachement :
       
       
Adresse professionnelle* : Adresse (complément) :
Code postal* : Ville* :
E-mail* :    
Téléphone portable* :  
 
Les informations recueillies par Live! by GL events (59, quai Rambaud - CS 80059 - 69285 Lyon cedex 02) dans le cadre de l’organisation des Actualités et leurs Conséquences Pratiques dans le VIH et devant être publiées dans la base de données publique Transparence - Santé en vertu de l’obligation légale de transparence des liens, conformément à l’article L.1453-1 du Code de la santé publique, doivent faire l’objet d’un traitement informatisé conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée par la loi du 6 août 2004. À ce titre, le Praticien dispose d’un droit d’accès et de rectification sur les données le concernant auprès du secrétariat d’organisation stephanie.hocquard@gl-events.com. En revanche, le Praticien ne pourra pas exercer de droit d’opposition, l’obligation de transparence étant imposée par la loi. Ces données seront transmises au responsable de la base de données publique Transparence - Santé pour publication. Les données pourront également, et conformément à la loi Informatique et Libertés, être recueillies dans le but d’assurer le suivi des clients et prospects de Live! by GL events, à ce titre le Praticien pourra exercer ses droits d’accès, de rectification et d’opposition auprès du secrétariat d’organisation.
 
Transport
 
Avion / Train
 
Souhaitez-vous que nous nous occupions de la réservation de vos billets* : oui        non
 
Si oui, merci de compléter les informations ci-dessous :
 
Choix de transport* : Avion        Train
 
IMPORTANT : conformément aux règles DMOS, votre transport est pris en charge la veille ou le jour de l’événement pour votre trajet aller et le jour de l’événement pour votre trajet retour. Cependant, nous vous invitons, dans la mesure du possible, à effectuer votre trajet aller-retour dans la journée car l’hébergement n’est pas inclus dans la prise en charge.
 
ALLER
Date de départ* :
Ville de départ* :
 
Heure de départ souhaitée* :
h
 
       
RETOUR
Date de retour* :
Ville de retour* :
 
 
Heure de départ souhaitée* :
h
 
 
AVION : Classe économique, tarif non flexible (billet modifiable, non remboursable)
 
Carte Flying Blue n° :
Autre carte :
 
 
TRAIN : Pro 2de (billet échangeable et remboursable sans frais jusqu’à 2h après le départ du train)
 
Carte Voyageur n° :
Carte d’abonnement SNCF :
 
 
Voiture
 
Je me déplacerai en voiture personnelle* : oui        non
 
Un formulaire de demande de remboursement vous sera remis par e-mail en amont de la manifestation.

Merci de nous fournir une photocopie de la carte grise de votre véhicule ainsi qu’une déclaration écrite des kilomètres parcourus. Vous serez remboursé sur la base de 5 CV maximum et à hauteur d'un billet de train 1ère classe A/R.
 
 
Frais annexes
 
Pour le remboursement de frais annexes (taxi, parking, transport en commun…), un formulaire de note de frais vous sera envoyé par email en amont de la manifestation. Seul ce formulaire sera accepté, impérativement accompagné des justificatifs** originaux correspondants. Tout frais déclaré non accompagné d'un justificatif** ne pourra pas être remboursé. Ce formulaire devra être retourné avant le mardi 3 avril 2018.
 
Commentaires - Demandes particulières
 
 
* Champ obligatoire à compléter
** Exemples : ticket de parking, ticket de métro, reçu de taxi, ...
 
En cas de problème ou pour toute question, n’hésitez pas à contacter :

Stéphanie Hocquard
Live! By GL events
59, quai Rambaud - CS 80059
69285 Lyon cedex 02
Tél : +33 (0)4 78 176 171
stephanie.hocquard@gl-events.com
 
 
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